附件2
四川省中医药管理局
科研课题申请书
课题名称： |
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申请单位： |
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课题负责人： |
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联系电话： |
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电子信箱： |
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参加单位：
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计划周期： 年 月至 年 月
填报日期： 年 月
四川省中医药管理局制填 表 说 明
1、严格按照本申请书中规定的课题填写，内容真实可信，表述简明扼要。
2、申请号由省中医药管理局编制确定，申请时请勿填写此栏。
3、“课题标志”栏按招标指南规定的类别填写。
4、课题所属学科及代码按中医药科研学科代码表填写，可选填1—2个。
5、“人员分类”栏根据课题负责人情况选填“中医”、“中药”、“西医”、“西药”、“中西医结合”、“医技”、“护理”和“其他”。
6、本申请书系申请四川省中医药管理局科学研究专项的依据，经评审后纳入计划下达，并签订合同后方为有效。
此“说明”仅供课题申请者填写本《申请书》之用，复印时切勿复印此页。
基 本 情 况
课题标志 | □中医药基础 □中医药临床 □大健康产品 |
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课题名称 |
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所 属 学 科 名称及代码 | 名称及 代码1 |
| 名称及 代码2 |
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申 请 单 位 情 况 | 单位名称 |
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| 通讯地址 |
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| 联系人 |
| 联系电话 |
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课 题 负责人 情 况 | 姓 名 |
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| 出生年月 |
| 最高学历 |
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| 政治面貌 |
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| 人员分类 |
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| 联系电话 | 办公室 |
| 手 机 |
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课题计划周期 |
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| 年 |
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课题经费 | 总经费 | 万元 | 申请单位承诺匹配经费 万元 |
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课题预期 成果形式 | □论文 □著作 □研究报告 □技术标准 □新方法 □新理论 □专利 □其他 |
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研 究 课 题 摘 要 | 研究目标、内容、方法及意义（限500字）
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课题组主要人员情况（含课题负责人）
课题 组 主 要 成 员 | 序号 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 工作单位 | 身份证号 | 学位 | 职称 | 现从事专业 | 课题中的分工 |
研究时间 （月/年） | 签 名 |
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课题负责人学习、工作简历（以时间先后为序）
研究目的和意义，立论根据，特色或创新之处。国内外同类研究的现状、水平及发展趋势（请附参考文献目录及出处）。（不超过5000字） |
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研究采用的主要技术路线和方法，预期结果和提供成果的形式。若系应用基础研究，必须明确提出假说；若系应用研究或开发研究，应写明其应用的可能性及效益。 |
分年度研究内容和考核指标（按每半年度填写）。
分年度研究内容和考核指标（按每半年度填写）。
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现有工作基础和条件：包括已有的研究工作基础（近五年主要研究工作和结果，主要论文、著作和科研成果名称，注明作者顺序及获奖获专利情况等），现有的实验设备状况及开展研究的技术力量和协作条件等。
实验研究场所：登记实验室名称、编号及所属单位。
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需要支持的条件：参照《四川省科技计划项目专项资金管理暂行办法》经费开支范围，在备注中进行详细说明。
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（注：1.“合计”栏请勿填写；2. 项目实施中发生的会议费、差旅费、国际合作与交流费三项支出之间可以调剂使用，但不得突破三项支出预算总额。） |
课题负责人承诺： （需在所有□内打“√”） □我承诺目前未作为课题负责人承担局级及以上在研且尚未完成结题的课题。 □我保证申报书内容及附件材料的真实性、完整性、准确性。若填报失实、附件失真和违反规定，本人将承担全部责任。 □我保证立项后将率团队在课题规定执行期内严格按照要求完成本课题。
承诺人： 年 月 日 |
课题申请单位对申请书的真实性及能否提供基本工作条件等签署 审核意见： （需在所有□内打“√”） □此申请书内容真实可靠，同意该课题申请省中医药管理局科研专项课题。 □我单位愿为本课题开展提供相关工作条件。 □我单位承诺为本课题匹配研究经费 万元。
（盖章） 年 月 日 |
推荐单位意见：
同意推荐
（盖章） 年 月 日 |
